เสวนาวิชาการชี้ระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายเชิงกลยุทธ์

เครื่องมือสำคัญในการใช้เงินกองทุนอย่างคุ้มค่า – เพิ่มประสิทธิภาพบริการผู้ป่วย
เวทีเสวนาวิชาการการตรวจสอบการเบิกจ่ายเชิงกลยุทธ์ : บทเรียน ประสบการณ์ และนวัตกรรม ชี้ระบบ DRG ทำให้จ่ายชดเชยตามต้นทุนจริง ควบคุมค่าใช้จ่ายและบริหารการรักษาได้มีประสิทธิภาพมากขึ้น พร้อมแนะการบันทึกเวชระเบียนอย่างละเอียดช่วยทั้งความคุ้มค่าทรัพยากร ความปลอดภัยผู้ป่วย และคุ้มครองแพทย์จากการฟ้องร้องไม่เป็นธรรม

.

วันที่ 11 ธ.ค. 2568 ในการประชุมวิชาการระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ. 2568 “SAFE financing: การเงินการคลังเพื่อระบบสุขภาพไทยในยุคแห่งการเปลี่ยนแปลง” เวทีเสวนาวิชาการห้องย่อย 1.4  เสริมประสิทธิภาพทางการเงินเพื่อ UHC ผ่านการตรวจสอบการเบิกจ่ายเชิงกลยุทธ์ : บทเรียน ประสบการณ์ และนวัตกรรม ได้เน้นย้ำมุมมองใหม่ของการตรวจสอบการเบิกจ่าย ที่ไม่ได้มีไว้แค่ “ตรวจเอกสาร-ปฏิเสธเคลม” แต่เป็นเครื่องมือสำคัญในการใช้เงินกองทุนอย่างคุ้มค่า ป้องกันการใช้ทรัพยากรเกินจำเป็น พร้อมถอดบทเรียนจริงจากโรงพยาบาล กองทุน และฝ่ายยุทธศาสตร์ เพื่อออกแบบระบบที่โปร่งใส ยุติธรรม และหนุนคุณภาพบริการสุขภาพระยะยาว

.

นพ.ชัยโรจน์ ซึงสนธิพร สำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย (สรท.) กล่าวว่า การนำระบบ DRG (Diagnosis Related Group) หรือ ระบบการจัดกลุ่มผู้ป่วย มาใช้เป็นเครื่องมือในการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาล เพื่อควบคุมต้นทุน เพิ่มประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากร และสร้างมาตรฐานการจ่ายเงินที่เท่าเทียมกัน ไม่เพียงช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการผู้ป่วย ขณะเดียวกันยังลดความซับซ้อนการเบิกจ่ายค่ารักษาที่แตกต่างกันไปในแต่ละโรค ระบบนี้ช่วยให้ความยุ่งยากในการจ่ายชดเชยของ สปสช. ลดน้อยลง อีกทั้งยังเป็นต้นแบบให้ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนประกันสังคม ปรับเปลี่ยนมาใช้ระบบ DRG ในการจ่ายชดเชย เพราะสามารถทำนายต้นทุนการรักษาได้อย่างแม่นยำ ตามความยากง่ายของโรคที่กำหนดตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative weight: RW) ของแต่ละกลุ่มโรคคูณด้วยอัตราฐาน (Base rate) และยังช่วยให้โรงพยาบาลประมาณการค่ารักษาผู้ป่วยได้ จึงสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายและบริหารการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น อย่างไรก็ตาม หาก สปสช. สามารถสร้างความเข้าใจร่วมกันกับหน่วยบริการได้มากขึ้น และเปิดให้เข้ามามีส่วนร่วมในการกำหนดหลักเกณฑ์ เมื่อมีการตรวจสอบพบว่าปฏิบัติไม่ตรงตามเกณฑ์เบิกจ่าย เชื่อว่าจะได้รับการยอมรับมากขึ้น ส่วนผู้ที่ทำถูกต้องอยู่แล้วก็ควรได้รับการส่งเสริม 

.

ด้าน นพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์ ผู้ตรวจสอบเวชระเบียน สปสช. และประกันสังคม อดีตนายแพทย์เชี่ยวชาญสาขาศัลยกรรม รพ.สวรรค์ประชารักษ์ จ.นครสวรรค์ กล่าวว่า การเบิกจ่ายตามระบบ DRG ทำให้ระบบจ่ายเงินชดเชยมีรูปแบบที่ชัดเจนมากขึ้น แน่นอนว่าในระยะแรกอาจมีความเข้าใจไม่ตรงกันระหว่างกองทุนกับหน่วยบริการ แต่ในทางปฏิบัติทำให้แพทย์ตระหนักว่า การบันทึกเวชระเบียนอย่างละเอียดนั้น ไม่เพียงเพื่อความชัดเจนในการเบิกจ่ายตามความเป็นจริง ยังก่อให้เกิดความคุ้มค่าของทรัพยากรและความปลอดภัยของผู้รับบริการ ขณะเดียวกันก็ถือเป็นหลักฐานทางการแพทย์ที่ช่วยป้องกันการฟ้องร้องที่ไม่เป็นธรรมได้อีกด้วย แต่เนื่องจากความซับซ้อนของระบบ หากปรับการสื่อสารที่ชัดเจนมากขึ้น รวมถึงอัปเดตเครื่องมื่อและข้อมูลการเบิกจ่ายให้มีความทันสมัย โดยกำหนดเป็นวาระแห่งชาติว่าจะมีการปรับปรุงกันทุกกี่ปี จะช่วยให้ทุกคนเตรียมพร้อมในการปรับเปลี่ยนได้ดียิ่งขึ้น โดยเฉพาะในยุคปัจจุบันที่โลกหมุนเร็วมาก มีโรคใหม่เกิดขึ้นทุกวัน ดังนั้น เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกันและความเป็นธรรมสำหรับหน่วยบริการ คิดว่าถึงเวลาที่ทั้งผู้คิดระบบการเบิกจ่ายและผู้ปฏิบัติควรต้องคุยกันอย่างเปิดอก 

“จากประสบการณ์พบว่าเมื่อมีการกำหนดหลักเกณฑ์เบิกจ่ายที่ชัดเจน บางโรงพยาบาลได้มีการปรับนโยบายที่สอดรับ เช่น การเจาะเลือดเฉพาะที่ใช้ผลจริง ช่วยลดค่าใช้จ่ายลงเยอะมาก ซึ่งเป็นโมเดลที่ควรขยายไปทั่วประเทศ หรือการส่งตรวจผลเอกซเรย์ให้ส่งในเวลาที่เหมาะสม รวมถึงปรับนโยบายการใช้ยา หรือแม้กระทั่งการเลือกเครื่องมือผ่าตัดก็ให้พิจารณาตามงบประมาณที่เหมาะสม โดยมีราคากลางเป็นตัวบีบให้หน่วยบริการเลือกใช้ของที่สมเหตุสมผล นับเป็นการสร้างระบบปฏิบัติให้สอดคล้องกับระบบการเบิกจ่าย” นพ.บริรักษ์ กล่าว

.

พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ผู้ทรงคุณวุฒิ สปสช. กล่าวว่า จากมุมมองการบริหารกองทุน เชื่อว่าการตรวจสอบแบบมีส่วนร่วม จะช่วยเปิดภาพจริงของประสิทธิภาพการใช้เงินกองทุน และทำให้ทั้งกองทุนและผู้ให้บริการเห็นทั้งจุดแข็งและสัญญาณเตือนที่ต้องจัดการ โดยจุดแข็งในฐานะที่ผู้ตรวจสอบที่มองเห็น คือ ความโปร่งใสและธรรมาภิบาล เนื่องจากทำให้หน่วยบริการมีระบบควบคุมภายในชัดเจน มีการจัดทำรายงานการเงินและผลการใช้บริการครบถ้วน และยังนำไปสู่การใช้ทรัพยากรคุ้มค่าจากการมีระบบบริหารงบประมาณที่เหมาะสมช่วยลดค่าใช้จ่ายซ้ำซ้อน ไม่เพียงเท่านั้นการระบบการบันทึกเวชระเบียนและข้อมูลมีมาตรฐาน ยังส่งผลต่อคุณภาพบริการตามมาตรฐานวิชาชีพด้วย ส่วนสัญญาณเตือนจากการตรวจสอบคือช่วยให้มองเห็นความเสี่ยงการทุจริต หรือใช้เงินไม่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ การเบิกจ่ายผิดระเบียบ การเรียกเก็บซ้ำซ้อน รวมไปถึงการส่งเอกสารไม่ครบ หรือรหัสเบิกจ่ายที่ไม่ครอบคลุม เป็นต้น

“ในฐานะผู้ตรวจสอบเชื่อว่าการพัฒนาแนวคิดการตรวจสอบแบบเป็นมิตรและมีส่วนร่วม จะช่วยพัฒนาจากรูปแบบการตรวจสอบเดิมที่เน้นการปฏิบัติตามกฎระเบียบ ไปสู่รูปแบบการกำกับดูแลที่เน้นความร่วมมือ โดยเฉพาะความเป็นมิตรจะสร้างความเคารพและความเข้าใจซึ่งกันและกันระหว่างกองทุน ผู้ตรวจสอบ และผู้ให้บริการ ความคิดเชิงบวกในการยอมรับและให้รางวัลแก่ผลงานที่ดีจะส่งเสริมการพัฒนาแทนการลงโทษ และการผลักดันการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ในการออกแบบแนวทางการตรวจสอบ และมาตรฐานของผู้ตรวจสอบ จะช่วยให้บรรลุเป้าหมายคือการเสริมสร้างความเชื่อใจ ความโปร่งใส และความรับผิดชอบร่วมกัน จะนำไปสู่ระบบกำกับดูแลด้านการเงินการคลังสุขภาพที่มีประสิทธิผลและยั่งยืนยิ่งขึ้น” พญ.กฤติยา กล่าว

.

ดร.อรทัย เขียวเจริญ สำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย (สรท.) กล่าวเสริมว่า สำหรับการวิเคราะห์ต้นทุนรายโรคนั้น มีวัตถุประสงค์เพื่อให้โรงพยาบาลทราบต้นทุนจากผลการดำเนินงานจริง ทั้งต้นทุนต่อหน่วยของแต่ละกิจกรรมบริการ ต้นทุนผู้ป่วยนอกรายบุคคล ต้นทุนผู้ป่วยในรายบุคคล ต้นทุนต่อกลุ่มโรค และต้นทุนต่อกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ขณะเดียวกันยังช่วยพัฒนาระบบข้อมูลของโรงพยาบาลให้สามารถคำนวณต้นทุนที่เชื่อถือได้ และสามารถนำไปใช้ในการพัฒนาประสิทธิภาพการบริการของโรงพยาบาล อีกทั้งการทราบต้นทุนบริการที่ได้จากวิธีการที่มีมาตรฐานเดียวกัน และสามารถนำมาเปรียบเทียบกันได้ จะช่วยให้สามารถจัดทำฐานข้อมูลต้นทุนทุนมาตรฐานบริการโรงพยาบาลที่อ้างอิงได้ในระดับประเทศ รวมถึงมีข้อมูลต้นทุนรายกิจกรรมบริการ เสนอต่อกองทุนทบทวนอัตราการเบิกจ่ายค่าบริการผู้ป่วย 

.

ขณะที่ พญ.พรรษพร เจริญสกุลวงค์ ผู้ช่วยเลขาธิการ สปสช. เน้นย้ำว่า สปสช. มีการตรวจสอบเวชระเบียนก่อนจ่ายชดเชย (Pre audit) และหลังการจ่ายชดเชย (Post audit) และปัจจุบันมีการใช้ AI ร่วมด้วย รวมถึงการขออนุมัติล่วงหน้า (Pre-Authorization) สำหรับกลุ่มโรคที่ไม่ฉุกเฉินมากนัก โดยมุ่งเน้นการให้บริการตามข้อบ่งชี้และการเบิกจ่ายตามราชวิทยาลัยกำหนด อย่างไรก็ดีในการตรวจสอบเราไม่ได้ดูแค่เพียงพฤติกรรมของหน่วยบริการ เช่น มีการทำตามแบบเดิมหรือมีความแตกต่างกันตรงไหนหรือไม่ แต่ในขณะเดียวกันเราต้องการช่วยลดการทำงานของหน่วยบริการด้วย เพราะทราบดีว่าหน้างานมีภารกิจเยอะอยู่แล้ว จึงผลักดันให้มีการเชื่อมข้อมูลปฐมภูมิเพื่อลดเอกสารที่ใช้ในการตรวจสอบ เนื่องจากมองว่าการใช้ทรัพยากรที่เหมาะสมและรักษาตามมาตรฐาน หน่วยบริการก็ควรได้เงินชดเชยที่เหมาะสมเช่นกัน

.

S.A.F.E. ประกอบด้วย Sustainability ความยั่งยืน, Adequacy ความเพียงพอ, Fairness ความเป็นธรรม และ Efficiency ความมีประสิทธิภาพ 

Cr. https://www.facebook.com/HITAPTHAILAND

Powered by Froala Editor

Powered by Froala Editor